Rheumatoide Arthritis

Die Ursachen der rheumatoiden Arthritis sind bis heute nicht geklärt. Angeborene (genetische) Faktoren spielen eine Rolle bei der Neigung, Rheuma zu bekommen. Viren und bestimmte Bakterien stehen im Verdacht, Rheuma auszulösen. Auch andere Umwelteinflüsse spielen eine große Rolle. Untersuchungen haben vor allem gezeigt, dass Rauchen das Erkrankungsrisiko erhöht. Bei Rauchern verläuft die Krankheit zudem oft schwerer. Therapien schlagen bei ihnen schlechter an. Die Rolle weiterer Risikofaktoren, wie von Schadstoffen im Beruf, ist weit weniger klar.

Mehr bekannt ist über den Entzündungsprozess im Gelenk. Dabei spielt das Immunsystem die wesentliche Rolle. Dieses System hat eigentlich die Aufgabe, den Körper vor Krankheiten zu schützen. Bei einer rheumatoiden Arthritis greifen Zellen des Immunsystems das eigene Körpergewebe an. Dadurch entzünden sich die Gelenke. Mediziner nennen einen solchen Angriff auf den eigenen Körper eine Autoimmunreaktion. Obwohl Ärzte die genaue Ursache der Erkrankung weiter nicht kennen, hat sich der Verlauf für viele Patienten heute deutlich verbessert.

Eine rheumatoide Arthritis beginnt meist mit Schmerzen in den Finger- und Zehengelenken. Die Gelenke schwellen an und sind morgens nach dem Aufstehen schwer beweglich (Morgensteifigkeit). Selten sind auch nur einige große Gelenke entzündet, etwa die Kniegelenke. Oft bleibt es nicht bei Entzündungen in einzelnen Gelenken. In den ersten Wochen und Monaten kommen häufig weitere hinzu.

Auch Sehnenscheiden und Schleimbeutel können sich entzünden. Bei einigen Kranken bilden sich beispielsweise am Unterarm oder den Fingern Rheumaknoten. Nach jahrelangem Bestehen der Krankheit und unzureichender Behandlung kann die obere Halswirbelsäule betroffen sein.

Weitere Symptome können sein:

• Müdigkeit
• Leistungsschwäche
• Schlafstörungen
• Fieber
• Nachtschweiß
• Gewichtsverlust

Daran wird deutlich, dass die Krankheit den ganzen Körper in Mitleidenschaft zieht. Im Verlauf kann die rheumatoide Arthritis auch andere Organe angreifen, zum Beispiel die Lunge, das Herz, die Blutgefäße, die Nerven oder die Augen. Ein besonderes Merkmal der rheumatoiden Arthritis ist, dass sie den Gelenkknorpel und den Knochen schädigt und ein Gelenk im schlimmsten Fall zerstören kann. Die Krankheit verläuft bei einzelnen Kranken sehr unterschiedlich. In aller Regel verschlimmert sie sich aber, wenn sie nicht behandelt wird.

Um eine rheumatoide Arthritis wirksam behandeln zu können, ist eine schnelle Diagnose wichtig. Nur eine frühzeitige Therapie - möglichst innerhalb von drei Monaten nach Beginn der ersten Krankheitszeichen - kann dauerhafte Schäden und Folgekrankheiten verhindern.

Die Diagnose stellt der Arzt anhand der Krankheitsgeschichte mit ihren Symptomen (Ort und Dauer der Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen Erkrankungen in der Familie) und den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung. Hinweise auf eine frühe rheumatoide Arthritis sind:

• Weiche Gelenkschwellungen in mehr als zwei Gelenken für sechs Wochen und länger
• Symmetrische Verteilung der befallenen Gelenke, das heißt, beide Köperhälften sind betroffen
• 60 Minuten und länger anhaltende Morgensteifigkeit – der Faustschluss ist dann nicht möglich

Zur Diagnosesicherung analysiert der Arzt das Blut auf die Erkrankung. Entzündungsmarker im Blut wie eine Erhöhung der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder des C-reaktiven Proteins (CRP) zeigen allgemein eine Entzündung im Körper an, nicht nur die bei einem Schub der rheumatoiden Arthritis. Die Autoimmunreaktion zeigt sich bei den meisten Patientinnen und Patienten in zwei Antikörpertests. 

Etwa 70 von 100 Patienten mit rheumatoider Arthritis haben Rheumafaktoren im Blut.  Rheumafaktoren sind aber kein sicherer Hinweis auf die Erkrankung, da sie auch bei anderen Krankheiten und sogar bei Gesunden vorkommen. So haben 10% aller gesunden 80-Jährigen nachweisbare Rheumafaktoren im Blut. Als genauer haben Antikörper gegen sogenannte cyclische citrullinierte Peptide (ACPA) erwiesen. Diese Antikörper sind seltener bei anderen Krankheiten nachweisbar, aber auch nicht bei jedem von einer rheumatoiden Arthritis Betroffenen. Viele Patienten haben Rheumafaktor und ACPA schon Jahre vor Ausbruch der Krankheit im Blut. Die Tests lassen sogar Voraussagen zum Verlauf der Krankheit zu.

Eine Untersuchung per Ultraschall kann weitere Informationen über die Gelenke liefern, wie Vorkommen von Gelenkergüsse (vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Gelenk), Ausmaß des gebildeten Rheumagewebes und der Gelenkzerstörung.  Röntgenuntersuchungen sind nötig, um erkennen zu können, welche Schäden die Erkrankung bereits an Gelenken verursacht hat.

Aufwändige Bildgebungsverfahren (etwa die Magnetresonanztomographie, kurz MRT) können helfen, gezielt Fragen zu beantworten – zum Beispiel dazu, ob die obere Halswirbelsäule ebenfalls entzündet ist. Die Diagnose rheumatoide Arthritis wird dann wie in einem Puzzle durch die Angaben in der Krankheitsgeschichte, der Untersuchung des Kranken, aus den Laborergebnissen und durch die bildgebenden Verfahren gesichert.

Die Behandlungsmöglichkeiten bei rheumatoider Arthritis haben sich in den vergangenen Jahrzehnten dramatisch verbessert. Heute ist das Therapieziel, die Symptome vollkommen zurückzudrängen und die Krankheit zum Stillstand zu bringen. Der Rheumatologe stellt dazu eine Therapie zusammen, die auf den Patienten zugeschnitten ist. In der Folge prüft er zusammen mit dem Hausarzt, ob diese Therapie wirkt.
   
1. Medikamentöse Therapie
Es gibt sehr viele unterschiedliche Mittel mit verschiedenen Wirkungen und Nebenwirkungen. Bei Erkrankungsbeginn mit vielen entzündeten Gelenken werden Glukokortikoide (Kortison) eingesetzt. Sie bekämpfen die Entzündung und damit Schmerzen und Schwellungen der Gelenke sehr rasch. Die Betroffenen sollten die Kortisontherapie jedoch wegen der Nebenwirkungen der Präparate, wenn sie über Monate und Jahre eingenommen werden, nach Angaben ihres Arztes in Tagen bis Wochen in der Dosis schnellstmöglich vermindern und nach sechs Monaten möglichst ganz absetzen. Bei jahrelanger Therapie mit Kortison gestaltet sich das Ausschleichen der Therapie schwieriger und darf immer nur so geschehen, wie es der Arzt vorschreibt.

Am wichtigsten in der Therapie ist, dass der Patient gut mit sogenannten Basismedikamenten eingestellt ist. DDie Basismedikamente beruhigen das Immunsystem. Sie verzögern dadurch die Zerstörung der Gelenke und unterdrücken sie meist ganz. Das weltweit am häufigsten eingesetzte Mittel ist Methotrexat (MTX). Daneben stehen Leflunomid, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin zur Verfügung. Die Wirkung dieser koventitionellen Basismedikamente setzt nicht sofort ein, sondern tritt erst nach Wochen ein. Daher ist ergänzend Kortison zu Beginn der Therapie mit seiner sofortigen Wirkung notwendig.

Große Fortschritte in der Therapie hat in den vergangenen Jahren eine neue Gruppe von Basismedikamenten gebracht, die sogenannten Biologika. Das sind biotechnologisch hergestellte Eiweißsubstanzen, die Entzündungen im Körper unterdrücken. Sie wirken rascher als die traditionellen Basismedikamente und führen meist zum Stillstand der Erkrankung. Da sie Eiweiße sind, müssen sie gespritzt werden, sonst würden sie im Magen verdaut. Die Betroffenen können sich die Injektion meist selbst verabreichen.
  
Biologika und Methotrexat werden häufig kombiniert, um eine noch stärkere Wirkung zu erzielen. Da der Patentschutz einiger Biologika abgelaufen ist, stehen jetzt die sogenannten Biosimilars zur Verfügung. Sie sind dem Original-Biologikum ähnlich, aber nicht gleich. Eine völlig neue Gruppe der Basismedikamente, die Janus-Kinase-Hemmer, wird seit 2017 in Deutschland eingesetzt. Sie wirken direkt in der Immunzelle und können wieder als Tablette geschluckt werden – sind aber so wirksam wie Biologika. Um die Nebenwirkungen einzuschränken, bedürfen die Betroffenen mit einer medikamentösen Therapie engmaschiger Kontrollen bei ihrem Hausarzt oder dem Rheumatologen. Standardisierte Kontrollprogramme stehen zur Verfügung.

2. Nicht medikamentöse Therapie
Es gibt viele Möglichkeiten, die medikamentöse Behandlung von rheumatoider Arthritis zu ergänzen. Dazu zählt zum Beispiel die Physiotherapie (Krankengymnastik). Sie stärkt die Muskeln, verhindert, dass Gelenke steif werden, und sorgt so dafür, dass die Patienten beweglich bleiben. In der Ergotherapie lernen Patienten, wie sie ihre Gelenke entlasten und trainieren, oder wie sie Hilfsmittel einsetzen. Auch orthopädische Hilfen wie Einlagen, Gehstützen oder Schienen können Patienten den Alltag erleichtern.

Teil einer Therapie ist oft auch eine psychologische Behandlung. Sie hilft den Betroffenen, die Krankheit und den Schmerz sowie häufig auch depressive Stimmungslagen und Ängste zu bewältigen. Auch eine gesunde Ernährung kann den Verlauf der Krankheit beeinflussen. Gesunde Ernährung bedeutet wenig rotes Fleisch, viel Fisch, Gemüse und Obst. Menschen mit rheumatoider Arthritis sollten sich so viel wie möglich bewegen, um ihre Gelenke fit zu halten.

Bewegungsprogramme (Funktionstraining), die auf rheumakranke Menschen zugeschnitten sind, werden von der Rheuma-Liga angeboten. Übergewichtige sollten ein normales Körpergewicht anstreben und Raucher sollten das Rauchen einstellen.

3. Operation 
Unter bestimmten Voraussetzungen kann es auch heute noch sinnvoll oder sogar notwendig sein, die von einer rheumatoiden Arthritis befallenen Gelenke, Sehnen oder Schleimbeutel zu operieren. Das kann auf unterschiedliche Weise geschehen.Vor allem große Gelenke lassen sich durch eine Gelenk-Prothese ersetzen. Diese Möglichkeit besteht zum Beispiel bei schweren Schäden an der Hüfte, der Schulter oder dem Knie, aber auch bestimmten kleineren Gelenken an Fingern und Zehen. Mit diesem Gelenkersatz bleiben die Gelenke beweglich, und die Patienten haben nach der Einheilungsphase viel weniger Schmerzen.

Stand: Mai 2022

Fachliche Beratung: Prof. Dr. Martin Aringer, Bereichsleiter Rheumatologie, Universitätsklinikum TU Dresden